红河县城乡参保居民群众:

根据红河州医疗保障局《关于完善城乡居民基本医疗保险转诊转院有关工作的通知》红医保发〔2019〕75号和红河州卫生健康委员会《关于调整城乡居民基本医疗保险二级定点医疗机构转诊转院就医待遇政策的通知》红医保发〔2020〕107号文件精神，为规范和完善我州城乡居民基本医疗保险转诊转院管理工作，引导城乡居民基本医疗保险参保人员合理选择医疗机构看病就医，进一步落实好“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”制度，促进形成科学有序的就医格局，形成“基层首诊、逐渐转诊、先统筹区内再统筹区外、双向转诊”上下联动的分级诊疗模式，现就红河县人民医院2022年规范分级诊疗转诊转院工作公告如下：

一、落实分级诊疗制度，实行差异化支付政策

1.降低不符合转诊转院规范住院的州内三级医疗机构的报销比例10%，报销比例为50%；

2.降低不符合转诊转院规范住院到省内州外同级医疗机构的报销比例三级以下医疗机构报销比例为60%，三级医疗机构为50%；

3.不符合转诊转院规范住院的省级及省外医疗机构报销降低20个百分点，比例为40%；

4.降低不符合转诊转院规范住院的大病保险报销比例按进入大病的总额依次按文件相关规定调整降低为州内1万元至2万元由60%调整为50%，2万元至3万元由70%调整为60%，3万元以上由80%调整为60%。

5.医疗保障扶贫对象住院不符合转诊转院规范的不享受医疗保障待遇倾斜，医疗保障扶贫对象医保待遇与分级诊疗紧密挂钩，除危急（重）症外，对未经基层首诊，不符合转诊转院规范的住院费用，原则上不享受医疗保障待遇倾斜政策。

6.按州内转诊转院经办规程，城乡居民参保人员应首选统筹区二级及以下定点医疗机构作为其就诊机构。凡到红河县人民医院办理转诊转院的患者，应是在红河县人民医院就诊或住院人员，应有医院相关科室出具的就诊证明材料，长期居住或在外务工人员出具务工证或零时居住证。

二、取消电话转院

未办理转诊转院手续的，取消电话备案程序，可直接在就诊医疗机构进行即时结算，按不符合转诊转院规定比例报销。

三、特殊情况转诊转院

特殊情况不受首诊医疗机构为二级及二级以下医保定点医疗机构的限制，不降低报销比例，特殊情况是指：

（一）参保人员病情诊断明确，需直接到州内三级定点医疗或州外定点医疗机构就医的。参保人员可直接申请住院，备案登记即可。

（二）患者因某一种疾病住院治疗后因同一种疾病需再次入院治疗、复查等（如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等），直接到参保地医保经办机构办理转院手续，选择原就诊的医保定点医疗机构进行治疗。

（三）参保人员在异地突发急危重症疾病，按“就近、应急”的原则进行抢救和住院治疗的情况。危、急、重患者可电话补报备案，注意：病情治愈出院后不再予以补办备案登记手续。

四、注意事项

此政策自2021年1月1日执行，参保人员办理了转院手续，应在出院后5日内转入医院住院，超过5日的视为再次住院，不得按转院结算。过渡期已执行1年，自2022年起按上级相关文件要求严格执行。

红河县人民医院医保科咨询电话：0873-4626007。

红河县人民医院

2021年12月31日

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